לורם איפסום דולר לורם איפסום דולר לורם איפסום לורם איפסום דולר לורם איפסום

טופס בקשה לקבלת מידע

בקשה לקבלת מידע (ללא בקשה לזכויות בניה)

הממונה על יישום חוק חופש המידע לפי חוק חופש המידע, תשנ"ח – 1998
לפניך טופס בקשת מידע. מלא/י את הפרטים הנדרשים

 

פרטים כלליים

שם המבקש/ת (חובה) *
מס' תעודת זהות (חובה) *

כתובת

רחוב (חובה) *
מס' בית וכניסה (חובה) *
יישוב (חובה) *

פרטים נוספים

טלפון (חובה) *
דואר אלקטרוני (חובה) *
הנני תושב / אזרח ישראל (חובה) *

המידע המבוקש

אנא פרט את נושא הבקשה (חובה) *
המידע המבוקש הינו אודותיי / אחר (חובה) *
ניתן לצרף בקשת מידע מודפסת
Maximum file size: 10 MB

התחייבויות והערות

אגרה בגין שעת טיפול – 30 ש"ח. אגרת הפקה – עמוד צילום 0.2 ש"ח, תקליטור 2.5 ש"ח. (מידע שאדם מבקש אודות עצמו פטור מאגרת טיפול של עד 4 שעות). במידה שהממונה יודיע לי כי עלות הטיפול בבקשתי גבוהה יותר, תידרש הסכמה נפרדת ממני להמשך הטיפול. • ידוע לי חתימתי על כתב התחייבות זה ותשלום אגרת בקשה מהווים תנאי להתחלת הטיפול בבקשה. • ידוע לי כי בכל מקרה המידע יימסר לי רק לאחר שישולם על ידי הסכום המלא כפי שחושב על ידי הרשות בהתאם לתקנות החוק.

תאריך מילוי הטופס (חובה)  *
חתימת המבקש (חובה) *